缺血性腦卒中在中國(guó)具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率等特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。近日，圍繞當(dāng)前中國(guó)缺血性腦卒中的現(xiàn)狀、溶栓治療的發(fā)展及挑戰(zhàn)，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的陶永麗博士進(jìn)行了精彩分享。

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中國(guó)缺血性腦卒中的現(xiàn)狀

陶永麗博士：目前，中國(guó)的卒中發(fā)病率很高，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高的“五高”特點(diǎn)。根據(jù)2019年的數(shù)據(jù)，卒中已成為我國(guó)成人致死和致殘的首要病因。在所有卒中患者中，80%是缺血性卒中，每年新增病例約為200萬。河南省在卒中中心建設(shè)方面走在全國(guó)前列。我們河南省卒中學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)許予明會(huì)長(zhǎng)常說，“一人癱瘓，全家癱瘓；一人中風(fēng)，全家發(fā)瘋”，這形象地反映了卒中的嚴(yán)重致殘性。卒中的發(fā)生不僅對(duì)患者本身造成巨大影響，也給整個(gè)家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。在康復(fù)過程中，缺血性卒中患者的恢復(fù)情況各不相同。雖然一些患者可以逐步恢復(fù)自理能力，但仍有許多患者因神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致生活無法自理，甚至需要長(zhǎng)期臥床。對(duì)于這類患者，六個(gè)月甚至一年后的治療效果有限，主要依賴于康復(fù)和護(hù)理。因此，卒中的治療和診治需要在發(fā)病初期盡早介入，以提高預(yù)后和生活質(zhì)量。

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卒中預(yù)防和早期治療的重要性

陶永麗博士：卒中的預(yù)防比急性期的溶栓更為重要。一級(jí)預(yù)防包括控制危險(xiǎn)因素和改善生活方式，中國(guó)已經(jīng)發(fā)布了相關(guān)的一級(jí)預(yù)防指南和規(guī)范。對(duì)于已患病的患者，早期治療和阻止疾病進(jìn)展至關(guān)重要。在急性期，靜脈溶栓是主要治療手段，旨在盡早開通阻塞的血管。靜脈溶栓治療是一個(gè)爭(zhēng)分奪秒的過程，涉及多部門的協(xié)調(diào)合作。影像科需要快速提供CT檢查結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室需要及時(shí)提供患者的生化和凝血結(jié)果等。在我國(guó)，卒中中心的建設(shè)和卒中急救地圖的推廣，大大提升了超急性期卒中的救治工作。目前，臨床上常用的溶栓藥物主要有尿激酶、阿替普酶和替奈普酶。尿激酶具有廣泛的時(shí)間窗和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，阿替普酶經(jīng)過大量臨床驗(yàn)證，被廣泛應(yīng)用，而替奈普酶則因其快速起效而具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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溶栓治療中的患者溝通與藥物選擇

陶永麗博士：在溶栓治療過程中，與患者及其家屬的有效溝通至關(guān)重要。病人和家屬有充分的知情權(quán)，這是我們?cè)谥袊?guó)的醫(yī)療環(huán)境中必須做到的。在急診室短時(shí)間內(nèi)取得有效溝通，幫助患者選擇合適的治療方案是至關(guān)重要的。因此，藥物的選擇需要結(jié)合患者的病情、發(fā)病時(shí)間和經(jīng)濟(jì)情況，綜合考慮使用靜脈溶栓藥物。目前，臨床上主流的溶栓藥物有三種：尿激酶、阿替普酶和替奈普酶。尿激酶作為第一代溶栓藥物，選擇性相對(duì)較低，出血風(fēng)險(xiǎn)稍高，但價(jià)格便宜，適合經(jīng)濟(jì)條件較差或偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者。尿激酶在中國(guó)的指南中被推薦用于發(fā)病六小時(shí)以內(nèi)的患者。阿替普酶是目前臨床上最常用的溶栓藥物，經(jīng)過大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，具有較高的安全性和有效性。然而，其價(jià)格較高，特別是在發(fā)病3到4.5小時(shí)內(nèi)不予報(bào)銷的情況下，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。替奈普酶作為新一代溶栓藥物，具有快速起效的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于需要橋接的患者，能顯著縮短從發(fā)病到穿刺的時(shí)間。雖然在臨床上應(yīng)用較新，但已顯示出良好的安全性和有效性。在實(shí)際應(yīng)用中，我們必須根據(jù)患者的具體情況和經(jīng)濟(jì)能力，選擇最合適的溶栓藥物。通過充分溝通和科學(xué)評(píng)估，幫助患者獲得最佳治療效果，是我們?cè)谂R床工作中的重要職責(zé)。

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尿激酶在溶栓治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

陶永麗博士：尿激酶在溶栓治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。我參與了由宋波主任主持的國(guó)家科技部十三五國(guó)產(chǎn)溶栓藥項(xiàng)目，以及陳會(huì)生教授和許予明會(huì)長(zhǎng)在我國(guó)進(jìn)行的多中心登記研究。我們發(fā)現(xiàn)尿激酶的使用群體廣泛，適用的時(shí)間窗為0到6小時(shí)，這對(duì)很多患者尤其重要，因?yàn)椴簧倩颊咴诎l(fā)病4.5小時(shí)后才能到醫(yī)院，無法使用阿替普酶。尿激酶的臨床觀察和試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，它在改善患者預(yù)后方面效果顯著。尿激酶使用方便，價(jià)格優(yōu)惠，易于獲取。其獨(dú)特的提取方式使成分獲取相對(duì)簡(jiǎn)單。然而，尿激酶仍有一些需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。我們需要更新納入人群、排除標(biāo)準(zhǔn)、終點(diǎn)事件選擇等，以適應(yīng)當(dāng)前的臨床實(shí)踐。特別是需要研究尿激酶是否優(yōu)于雙抗，以及其是否具有與阿替普酶和替奈普酶類似的體重依賴性。根據(jù)陳會(huì)生教授的亞組分析，每公斤體重使用2.5萬單位的尿激酶是安全有效的?，F(xiàn)行指南推薦的劑量為100到150萬單位，臨床實(shí)踐中大多數(shù)醫(yī)生傾向于選擇中間劑量或低劑量。未來的前瞻性登記研究將探討尿激酶的劑量和體重依賴性關(guān)系，并進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，尋找最適合使用尿激酶的患者群體。預(yù)計(jì)在未來兩三年內(nèi)，我們將對(duì)這些問題得到更多答案。通過不斷的研究和優(yōu)化，我們希望進(jìn)一步提升尿激酶在溶栓治療中的應(yīng)用效果，為患者帶來更多益處。

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尿激酶的安全性與適用性評(píng)估

陶永麗博士：尿激酶在臨床觀察中表現(xiàn)出較高的安全性。雖然尿激酶不像阿替普酶和替奈普酶那樣靶向精確，但其出血風(fēng)險(xiǎn)并不顯著高于其他溶栓藥物。在我們的臨床研究中，尿激酶溶栓造成的出血風(fēng)險(xiǎn)大約為0.6%，與常規(guī)抗血小板藥物的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。盡管阿替普酶和替奈普酶等新溶栓藥物逐漸被更多地應(yīng)用，尿激酶仍因其有效性和相對(duì)較低的出血風(fēng)險(xiǎn)而被廣泛使用。我們?cè)谶x擇溶栓藥物時(shí)，主要基于患者的癥狀、年齡和發(fā)病時(shí)間。同時(shí)，充分的溝通也很重要，讓患者和家屬了解各種溶栓藥物的特點(diǎn)和選擇依據(jù)。尿激酶在不同患者群體中的應(yīng)用需要根據(jù)具體情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于存在多發(fā)性栓塞或嚴(yán)重小血管病變的患者，靜脈溶栓前需充分溝通并評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并房顫的患者，其出血風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。這些因素都需要在選擇溶栓藥物時(shí)仔細(xì)權(quán)衡，以確保治療的安全性和有效性。

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總結(jié)

綜上所述，在中國(guó)，卒中尤其是缺血性卒中，依然是一個(gè)重大的公共健康問題。卒中患者需要盡早接受治療，靜脈溶栓是一個(gè)關(guān)鍵的治療手段。缺血性卒中的治療中，尿激酶因其廣泛的適用時(shí)間窗和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，仍然是臨床上常用的溶栓藥物之一。在未來，我們需要優(yōu)化藥物使用方案，并探索更多適合中國(guó)患者的治療策略。通過不斷的努力和研究，相信我們能夠進(jìn)一步提高缺血性腦卒中的治療效果，減輕患者的負(fù)擔(dān)，改善他們的生活質(zhì)量。

陶永麗

主治醫(yī)師 / 博士

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員

河南省卒中學(xué)會(huì)頭痛分會(huì)秘書

河南省卒中學(xué)會(huì)頭痛分會(huì)委員

主要從事腦血管病、神經(jīng)免疫病等神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的臨床及臨床研究工作，以第一作者發(fā)表SCI論文3篇，國(guó)內(nèi)核心期刊1篇

作為項(xiàng)目經(jīng)理參與國(guó)家“十三五”慢病專項(xiàng)子課題——尿激酶治療輕型缺血性卒中安全性及有效性研究

作為項(xiàng)目主要聯(lián)絡(luò)人參與靜脈注射尿激酶治療急性缺血性卒中的真實(shí)世界研究

參與尿激酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中/TIA的院內(nèi)死亡率及相關(guān)影響因素的多中心分析研究